L'UNAV, la nouvelle unité d'accès vasculaire

Organiser la filière d'accès vasculaire et fédérer les forces vives

Le projet de création d’une unité vasculaire s’est construite avec la volonté de fédérer les forces vives du CHU pour mieux structurer la prise en charge et organiser une véritable filière de soins pluriprofessionnelle. « Si la crise Covid a retardé sa mise en place d’un an, tout est allé très vite en 2021, car la création de cette unité a été retenue comme une priorité dans le plan de transformation de l’établissement. »

Dynamique collective

L’organisation des accès vasculaires passe notamment par la création d’un guichet unique, quel que soit le lieu de pose. « Ce qui simplifie considérablement les demandes, y compris hors les murs », précise Laurence Jullien-Flageul, Coordinatrice générale des soins, qui souligne que la filière de soins est rigoureusement organisée pour s’ouvrir aux libéraux maintenant. Il existe en effet un numéro unique, une Hotline permettant au patient, et au professionnel qui le prend en charge en ville, d’avoir un interlocuteur dès qu’un problème survient. « Encourager un seul mode d’entrée permet également d’harmoniser les pratiques et de rassembler tout le monde autour des objectifs de délais raccourcis et de simplification du parcours patient », résume Jean-Marie Tonnelier, Chef du pôle Anesthésie-Soins d’Urgence et Réanimation.

Ce projet a de fait suscité l’unanimité au moment de sa présentation aux différents acteurs, qui l’ont ainsi porté dans une réelle dynamique collective, impliquant les chirurgiens de différentes spécialités, les manipulateurs radio, les radiologues, les médecins anesthésistes-réanimateurs, les IADE, (mais aussi les personnels de l’équipe opérationnelle d’hygiène, de la direction des systèmes d’information et des autres directions, supportives de ce projet). Le protocole existant au Centre de Chirurgie Ambulatoire pour la pose de chambres implantables (CIP) a été élargi à la pose des PICline et MIDline. « Un important travail de la part de l’encadrement des pôles de la plateforme ambulatoire et du bloc opératoire a été nécessaire pour formaliser et harmoniser les process à partir du document fondateur. », note Laurence Jullien-Flageul.

La création d'une salle blanche

La création d'une salle blanche au Centre de Chirurgie Ambulatoire (CCA), a permis, dès mai 2021, d’organiser la prise en charge des patients pour la pose et l’ablation des chambres implantables avec un guichet unique. Cette nouvelle filière est portée par les praticiens de chirurgie vasculaire, de chirurgie générale et digestive et par les radiologues. Grâce à cette organisation, nous sommes très réactifs face aux sollicitations des équipes médicales et surtout de répondre à un besoin dans différents parcours patients. C’est tout naturellement que cette filière a intégré l’UNAV.

Les différentes poses d'abords vasculaires pratiquées à l'UNAV

Il existe plusieurs types d’abords vasculaires, plus ou moins invasifs car installés pour des durées plus ou moins longues.

Le cathéter veineux périphérique long ou MIDline, est un cathéter introduit dans une grosse veine du bras. Les MIDlines peuvent être utilisés par exemple pour de l’hydratation, des transfusions sanguines, l’administration de traitements mais aussi de liquide de contraste pour les examens scanner ou IRM. Autrefois posés par des médecins, ils peuvent désormais être installés par des infirmiers anesthésistes spécialement formés à ce type de geste.

Le cathéter veineux central à insertion périphérique, auparavant exclusivement posé par des médecins, est introduit dans une grosse veine du bras. L’accès veineux central constitue l’accès à la circulation sanguine par une veine dite centrale (veines du thorax et de l’abdomen), profonde et de gros calibre. La pose nécessite davantage de technicité (plus proche du cœur) à laquelle des infirmiers anesthésistes sont désormais formés dans le cadre de transfert de compétences.

La chambre implantable est un accès veineux central, qui comprend un dispositif composé d’un petit boîtier placé sous la peau (la chambre implantable) et d’un cathéter. Le boîtier est placé en haut du thorax et relié au cathéter, lui-même placé dans une grosse veine profonde. Ce geste couramment réalisé sous anesthésie locale reste de la compétence des médecins (chirurgiens ou radiologues). Il est effectué dans une salle blanche prévue à cet effet afin de limiter le risque infectieux et de bien positionner le cathéter.

Parcours patient simplifié

Cette coopération pour la mise en œuvre de l’UNAV se poursuit sur le terrain dans la prise en charge du patient. Car parmi ses objectifs, la création de cette nouvelle unité vise aussi et avant tout une chose essentielle : le meilleur suivi possible du patient.

Il s’agit de simplifier au maximum le parcours pour une meilleure lisibilité médicale également, indique Jean-Marie Tonnelier.

Le tout dans une configuration privilégiant l’approche « client/ prestataire », avec la notion centrale de service rendu. Une partie de l’activité de l’UNAV se situe au Centre de Chirurgie Ambulatoire (chambres implantables notamment), une autre au sein du plateau d’imagerie (qui était précurseur en la matière), et une autre encore dans des locaux dédiés, à proximité des urgences. Le patient bénéficie d’un accompagnement personnalisé quel que soit l’endroit où l’acte est réalisé. « Le même process est identique quel que soit le lieu de prise en charge du patient », ajoute Jean-Marie Tonnelier.

Ce « choc de simplification » apporte ainsi une prise en charge optimale du patient par l’hôpital, qui vise en tout état de cause à « mieux soigner nos patients » dans une approche qualitative avec des délais d’accès aux soins fortement réduits.

Des gestes médicaux confiés par des médecins aux personnels médico-techniques et infirmiers spécialisés

La délégation de la pose d’abords vasculaires aux personnels paramédicaux, notamment les manipulateurs en radiologie et les infirmiers anesthésistes, préexistait à l’UNAV grâce à plusieurs protocoles. L’important travail de compagnonnage nécessaire à cette délégation a pu se mettre en place grâce à une formidable coopération entre les services et les métiers en renforçant les compétences des professionnels au bénéfice des patients.

Les médecins anesthésistes sont quotidiennement confrontés à la problématique du capital veineux des patients, aussi se sont-ils mobilisés il y a plus de deux ans pour encourager la création d’une offre structurée et cadrée face à l’importante demande de poses d’abords veineux. De même, les radiologues posaient des PICClines dès leur première utilisation par le CHU, en 2009.

Nous avons élargi la pose de PICClines aux manipulateurs radio dès 2016 dans le cadre du protocole de coopération mis en place. En 2018 nous avions déjà 6 manipulateurs radio habilités à poser des PICClines en plus de médecins, rappelle Thomas Hebert, radiologue.

La création de l’UNAV et de son guichet unique simplifie non seulement la demande pour le prescripteur, mais aussi l’organisation du travail au sein des services. « Nous recevions beaucoup d’appels directement dans le service, ce qui perturbait notre travail, sans compter qu’il pouvait y avoir des doublons si la demande passait à la fois par le bloc et l’imagerie », évoque Laura Le Manach, manipulatrice radio. « Désormais nous recevons l’appel de l’UNAV pour nous organiser à la journée de façon très réactive ».

Formation très exigeante

Le transfert de compétences vers les délégués, qu’ils soient infirmiers anesthésistes (IADE) ou manipulateurs en radiologie, permet également d’offrir plus de plages d’intervention et d’assurer une très bonne réactivité face à la demande dans un contexte de démographie médicale difficile en anesthésie et en radiologie. Tout soignant habilité à la pose d’abords vasculaires reçoit une formation très exigeante. « La formation des infirmiers anesthésistes pour la pose de MIDlines commence par une journée théorique au centre de simulation, puis une formation pratique par compagnonnage, supervisée par des médecins anesthésistes délégants », indique le Dr Brigitte Huiban, responsable médicale de l’UNAV.

Nous obtenons notre habilitation après un nombre important de gestes effectués de manière accompagnée puis seuls, précisent Kévin Dissaux et Kévin Yeoman, IADE  ; Nous devons ensuite pratiquer au moins 10 poses d’abords vasculaires par mois pour conserver notre compétence

Ils sont actuellement 4 (bientôt 5) IADE habilités à poser des MIDlines au CHU de Brest, et 2 pour la pose de PICClines.

Même chose en radiologie, où les manipulateurs radio sont quotidiennement confrontés à la pose de PICClines en observateurs avant de pouvoir en poser eux-mêmes s’ils veulent suivre la formation. 6 manipulateurs radio sont également habilités pour la pose de PICClines.

« L’enjeu consiste à poser le bon cathéter au bon moment, pour ainsi préserver au mieux le capital veineux du patient », souligne le Dr Brigitte Huiban. Et le fait que « tout le personnel soignant se mobilise pour trouver un créneau traduit bien la volonté de tout mettre en œuvre pour le patient », conclut Caroline Coat, cadre supérieure de santé. « Désormais grâce à l’UNAV et la bonne organisation sous-jacente, tous les accès veineux spécialisés peuvent être pris en charge et ce, très rapidement », complète Thomas Hebert.

Un guichet unique garant de la fluidité du parcours patient et de la sécurisation de sa prise en charge

Le guichet unique de l’unav permet de centraliser toutes les demandes concernant les abords vasculaires, et garantit une prise en charge sécurisée et rapide du patient, « c’est aussi grâce à la grande réactivité des opérateurs, quels qu’ils soient » souligne Élodie Coadou, cadre de santé.

Réceptionnées par quatre secrétaires médicales, toutes les demandes de pose d’abords vasculaires sont traitées au même endroit pour être ensuite orientées vers les bons interlocuteurs.

Le prescripteur est invité à contacter l’UNAV qui lui adresse par mail le formulaire de demande. Cette dernière se trouve se trouve ainsi rattachée au dossier du patient. Il recevra le document de consentement pour que le geste puisse être pratiqué par un infirmier ou un manipulateur radio), ainsi que toutes les informations à connaître avant sa prise en charge, précise Lydie Nédelec, assistante médico-administrative.

La hotline mise en place permet ainsi de programmer les poses d’abords vasculaires mais aussi de renseigner toute personne demandeuse en cas de problème ou de doute : « Nous assurons le SAV pour chaque geste effectué. Aussi le patient ou le professionnel de santé peut-il nous contacter pour toute question ou un éventuel problème après la pose de l’accès veineux ».

Pour la pose des chambres implantables, l’ouverture récente du Centre de Chirurgie Ambulatoire a permis au service de radiologie de venir prêter main-forte aux opérateurs historiques pour ce type d’abords vasculaires, à savoir les services de chirurgie viscérale et de chirurgie vasculaire. La création de l’UNAV est venue parachever cette meilleure structuration : « La prise en charge des patients concernés par ce type d’abord vasculaire (la plupart du temps en cancérologie) nécessite en effet une bonne coordination entre les services prescripteurs et une bonne réactivité des opérateurs poseurs, ce qui est grandement facilité par l’UNAV », indique Thomas Hebert, radiologue.